Prostatita cronica – boala inflamatorie a prostatei de diverse etiologii (inclusiv neinfecțioase), manifestată prin durere sau disconfort în zona pelviană și tulburări urinare de 3 luni sau mai mult.
I. Partea introductivă
Nume protocol: Boli inflamatorii ale glandei prostatei
Cod protocol:
Cod(uri) ICD-10:
N41. 0 Prostatita acuta
N41. 1 Prostatita cronică
N41. 2 Abces de prostată
N41. 3 Prostatocistita
N41. 8 Alte boli inflamatorii ale glandei prostatei
N41. 9 Boală inflamatorie a prostatei, nespecificată
N42. 0 Pietre de prostată
Pietre prostatice
N42. 1 Congestie și hemoragie la nivelul glandei prostatei
N42. 2 Atrofia prostatei
N42. 8 Alte boli specificate ale glandei prostatei
N42. 9 Boala prostatei, nespecificată
Abrevieri utilizate în protocol:
ALT – alanin aminotransferaza
AST – aspartat aminotransferaza
HIV – virusul imunodeficienței umane
ELISA – imunotest enzimatic
CT – tomografie computerizată
RMN – imagistica prin rezonanță magnetică
MSCT – tomografie computerizată multislice
DRE – examen rectal digital
PSA – antigen specific prostatic
DRE – examen rectal digital
PC - cancer de prostată
CPPS – sindromul durerii pelvine cronice
TUR – rezecția transuretrală a glandei prostatei
Ecografia – examinare cu ultrasunete
ED – disfuncție erectilă
ECG – electrocardiografie
IPSS – Scorul internațional de simptome de prostată (indice internațional de simptome pentru bolile de prostată)
NYHA – Asociația inimii din New York
Data elaborării protocolului: 2014
Categoria pacientului: bărbații de vârstă reproductivă.
Utilizatori de protocol: andrologi, urologi, chirurgi, terapeuți, medici generaliști.
Niveluri de dovezi
Nivel |
Tipul probei |
| 1a | Dovezile provin dintr-o meta-analiză a studiilor randomizate |
| 1b | Dovezi din cel puțin un studiu randomizat |
| 2a | Dovezi obținute din cel puțin un studiu bine conceput, controlat, nerandomizat |
| 2b | Dovezi obținute din cel puțin un studiu bine conceput, controlat, cvasi-experimental |
| 3 | Dovezi obținute din cercetări neexperimentale bine concepute (cercetare comparativă, cercetare corelațională, analiza rapoartelor științifice) |
| 4 | Dovezile se bazează pe opinia sau experiența experților |
Grade de recomandare
| O | Rezultatele se bazează pe studii clinice omogene, de înaltă calitate, specifice problemei, cu cel puțin un studiu randomizat. |
| ÎN | Rezultate obținute din studii clinice bine concepute, nerandomizate |
| CU | Nu au fost efectuate studii clinice de calitate adecvată |
Clasificare
Clasificare clinică
Clasificarea prostatitei (Institutul Național de Sănătate (NYHA), SUA, 1995)
Categoria I – prostatita bacteriana acuta;
Categoria II – prostatita bacteriană cronică, întâlnită în 5-10% din cazuri; Categoria III – prostatita cronică bacteriană/sindrom de durere pelvină cronică, diagnosticată în 90% din cazuri;
Subcategoria III A – sindrom de durere pelvină inflamatorie cronică cu creșterea leucocitelor în secrețiile prostatei (mai mult de 60% din numărul total de cazuri); Subcategoria III B – CPPS – sindrom de durere pelvină cronică neinflamatoare (fără o creștere a leucocitelor în secreția de prostată (aproximativ 30%));
Categoria IV – inflamație asimptomatică a prostatei, detectată în timpul examinării pentru alte boli, pe baza rezultatelor analizei secrețiilor prostatei sau a biopsiei acesteia (prostatita histologică este necunoscută);
Diagnosticare
II. Metode, abordări și proceduri de diagnostic și tratament
Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare
Examene de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate în ambulatoriu:
- colectarea reclamațiilor, istoricul medical;
- examen rectal digital;
- completarea chestionarului IPSS;
- examinarea cu ultrasunete a prostatei;
- secreția de prostată;
Examinări diagnostice suplimentare efectuate în ambulatoriu: secreția de prostată;
Lista minimă de examinări care trebuie efectuate la trimiterea pentru spitalizarea planificată:
- test general de sânge;
- analiza generală a urinei;
- test biochimic de sânge (determinarea glicemiei, bilirubinei și fracțiilor, AST, ALT, test de timol, creatinina, uree, fosfatază alcalină, amilază din sânge);
- microreacție;
- coagulogramă;
- HIV;
- ELISA pentru hepatita virală;
- fluorografie;
- ECG;
- grupa sanguina.
Examene de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate la nivel de spital:
- PSA (total, gratuit);
- cultura bacteriologică a secreției prostatei obținute după masaj;
- examinarea cu ultrasunete transrectal a prostatei;
- cultura bacteriologica a secretiei prostatei obtinuta in urma masajului.
Examene suplimentare de diagnostic efectuate la nivel de spital:
- uroflowmetrie;
- cistotonometrie;
- MSCT sau RMN;
- uretrocistoscopie.
(nivel de dovezi - I, puterea de recomandare - A)
Măsuri de diagnostic efectuate în stadiul de urgență: neefectuate.
Criterii de diagnostic
Reclamații și anamneză:
Reclamatii:
- durere sau disconfort în zona pelviană care durează 3 luni sau mai mult;
- Localizarea frecventă a durerii este perineul;
- o senzație de disconfort poate fi în suprapubian;
- senzație de disconfort în zona inghinală și pelvis;
- senzație de disconfort în scrot;
- senzație de disconfort în rect;
- senzație de disconfort în regiunea lombosacrală;
- durere în timpul și după ejaculare.
Anamneză:
- disfuncție sexuală;
- suprimarea libidoului;
- deteriorarea calității erecțiilor spontane și/sau adecvate;
- ejaculare precoce;
- în stadiile ulterioare ale bolii, ejacularea este lentă;
- „Ștergerea" colorării emoționale a orgasmului.
Impactul prostatitei cronice asupra calității vieții, conform scalei unificate de evaluare a calității vieții, este comparabil cu impactul infarctului miocardic, al anginei pectorale și al bolii Crohn. (nivel de evidență - II, puterea recomandării - B).
Examenul fizic:
- umflarea și sensibilitatea glandei prostatei;
- mărirea și netezirea șanțului median al prostatei.
Cercetare de laborator
Pentru a crește fiabilitatea rezultatelor testelor de laborator, acestea trebuie efectuate înainte de programare sau la 2 săptămâni după încheierea tratamentului cu agenți antibacterieni.
Examinarea microscopică a secreției prostatei:
- determinarea numărului de leucocite;
- determinarea cantității de boabe de lecitină;
- determinarea numărului de corpi amiloizi;
- determinarea numărului de corpuri Trousseau-Lallemand;
- determinarea numărului de macrofage.
Studiul bacteriologic al secrețiilor prostatei: determinarea naturii bolii (prostatita bacteriană sau bacteriană).
Criterii pentru prostatita bacteriană:
- a treia porțiune de urină sau secreție de prostată conține bacterii din aceeași tulpină într-un titru de 103 CFU/ml sau mai mult, cu condiția ca a doua porțiune de urină să fie sterilă;
- o creștere de zece ori sau mai mult a titrului de bacterii în a treia porțiune de urină sau în secreția de prostată în comparație cu a doua porțiune;
- a treia porțiune de urină sau secreție de prostată conține mai mult de 103 UFC/ml de bacterii uropatogene adevărate, diferite de alte bacterii din a doua porțiune de urină.
S-a dovedit importanța predominantă în apariția prostatitei bacteriene cronice a microorganismelor gram-negative din familia Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp etc. ) și Pseudomonas spp, precum și Enerococcus faecalis.
Prelevarea de sânge pentru determinarea concentrației serice de PSA trebuie efectuată nu mai devreme de 10 zile după DRE. Prostatita poate provoca o creștere a concentrației de PSA. În ciuda acestui fapt, atunci când concentrația de PSA este peste 4 ng/ml, este indicată utilizarea unor metode de diagnostic suplimentare, inclusiv biopsia de prostată, pentru a exclude cancerul de prostată.
Studii instrumentale:
Ecografia transrectală a glandei prostatei: pentru diagnostic diferențial, pentru a determina forma și stadiul bolii cu monitorizare ulterioară pe tot parcursul tratamentului.
Ecografia: evaluarea dimensiunii și volumului prostatei, ecostructurii (chisturi, calculi, modificări fibros-sclerotice ale organului, abcese de prostată). Zonele hipoecogene din zona periferică a prostatei sunt suspecte pentru cancerul de prostată.
Studii cu raze X: cu obstrucție diagnosticată a ieșirii vezicii urinare pentru a clarifica cauza și a determina tactici de tratament ulterioare.
Metode endoscopice (uretroscopie, cistoscopie): efectuate conform indicațiilor stricte în scopul diagnosticului diferențial, acoperind cu antibiotice cu spectru larg.
Studii urodinamice (uroflowmetrie): determinarea profilului presiunii uretrale, studiu presiune/debit,
Cistometria și miografia mușchilor planșeului pelvin: dacă se suspectează obstrucția ieșirii vezicii urinare, care însoțește adesea prostatita cronică, precum și tulburările neurogenice ale urinare și funcționarea mușchilor planșeului pelvin.
MSCT și RMN al organelor pelvine: pentru diagnostic diferențial cu cancer de prostată.
Indicații pentru consultarea specialiștilor: consultație cu un oncolog - dacă PSA este mai mare de 4 ng/ml, pentru a exclude formarea malignă a prostatei.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferențial al prostatitei cronice
În scopul diagnosticului diferențial, trebuie evaluată starea rectului și a țesuturilor înconjurătoare (nivel de dovezi - I, puterea de recomandare - A).
Nozologii |
Sindroame/simptome caracteristice | Test de diferențiere |
| Prostatita cronica | Vârsta medie a pacienților este de 43 de ani. Durere sau disconfort în zona pelviană care durează 3 luni sau mai mult. Cea mai frecventă localizare a durerii este perineul, dar o senzație de disconfort poate fi în zonele suprapubiene, inghinale ale pelvisului, precum și în scrot, rect și regiunea lombosacrală. Durere în timpul și după ejaculare. Disfuncția urinară se manifestă adesea ca simptome iritative, mai rar ca simptome de obstrucție a ieșirii vezicii urinare. |
ÎN TIMPUL - puteți detecta umflarea și sensibilitatea glandei prostatei și, uneori, mărirea acesteia și netezimea șanțului median. În scopul diagnosticului diferențial, trebuie evaluată starea rectului și a țesuturilor înconjurătoare. Secreția de prostată - se determină numărul de leucocite, boabe de lecitină, corpi amiloizi, corpi Trousseau-Lallemand și macrofage. Un studiu bacteriologic al secrețiilor de prostată sau al urinei obținute după un masaj este efectuat. Pe baza rezultatelor acestor studii se determină natura bolii (prostatita bacteriană sau bacteriană). Criterii pentru prostatita bacteriană
Ecografia prostatei în prostatita cronică are sensibilitate mare, dar specificitate scăzută. Studiul permite nu numai efectuarea unui diagnostic diferențial, ci și determinarea formei și stadiului bolii cu monitorizare ulterioară pe tot parcursul tratamentului. Ecografia face posibilă evaluarea dimensiunii și volumului prostatei, ecostructurii |
| Hiperplazie benignă de prostată (adenom de prostată) | Se observă mai des la persoanele peste 50 de ani. O creștere treptată a urinării și o creștere lentă a retenției urinare. Frecvența crescută a urinării este tipică noaptea (pentru prostatita cronică, frecvența crescută a urinării în timpul zilei sau dimineața devreme). | PRI - prostata este nedureroasă, mărită, dens elastică, șanțul central este netezit, suprafața este netedă. Secreția de prostată - cantitatea de secreție crește, dar numărul de leucocite și boabe de lecitină rămâne în norma fiziologică. Reacția de secreție este neutră sau ușor alcalină. Ultrasunete - se observă deformarea colului vezicii urinare. Adenomul iese în cavitatea vezicii urinare sub formă de formațiuni roșii strălucitoare, nodulare. Există o proliferare semnificativă a celulelor glandulare în partea craniană a glandei prostatei. Structura adenoamelor este omogenă cu zone de întunecare de formă regulată. Există o creștere a glandei în direcția anteroposterior. Cu fibroadenom, sunt detectate ecouri strălucitoare din țesutul conjunctiv. |
| Cancer de prostată | Sunt afectate persoanele cu vârsta peste 45 de ani. Când se diagnostichează prostatita cronică și cancerul de prostată, există o localizare identică a durerii. Durerea în cancerul de prostată în regiunea lombară, sacrum, perineu și abdomenul inferior poate fi cauzată atât de un proces în glanda însăși, cât și de metastaze în oase. Adesea apare dezvoltarea rapidă a retenției urinare complete. Pot apărea dureri osoase severe și scădere în greutate. | IF - se determină nodurile de densitate cartilaginoasă individuale sau infiltrarea densă noduloasă a întregii glande prostatice, care este limitată sau se răspândește la țesuturile din jur. Glanda prostatică este nemișcată, nedureroasă. PSA - mai mult de 4, 0 ng/ml Biopsie de prostată - se determină o colecție de celule maligne sub formă de gipsuri de canale. Celulele atipice sunt caracterizate prin hipercromatism, polimorfism, variabilitate în dimensiunea și forma nucleelor și figuri mitotice. Cistoscopie - se determină mase nodulare roz pal, care înconjoară colul vezical într-un inel (rezultat al infiltrării peretelui vezicii urinare). Adesea umflare, hiperemie a membranei mucoase, proliferare malignă a celulelor epiteliale. Ultrasunete - asimetria și mărirea glandei prostatei, deformarea semnificativă a acesteia. |
Tratament
Obiectivele tratamentului:
- eliminarea inflamației la nivelul glandei prostatei;
- ameliorarea simptomelor de exacerbare (durere, disconfort, urinare și tulburări ale funcției sexuale);
- prevenirea și tratamentul complicațiilor.
Tactici de tratament
Tratament non-medicament:
Dieta nr. 15.
Mod: general.
Tratamentul medicamentos
Când se tratează prostatita cronică, este necesar să se utilizeze simultan mai multe medicamente și metode care acționează asupra diferitelor părți ale patogenezei și să permită eliminarea agentului infecțios, normalizarea circulației sângelui în prostată, drenajul adecvat al acinii prostatici, în special în zonele periferice, normalizarea nivelului de hormoni esențiali și reacții imune. Sunt recomandate medicamente antibacteriene, anticolinergice, imunomodulatoare, AINS, angioprotectoare, vasodilatatoare, masaj de prostată și este posibilă și terapia cu alfa-blocante.
Alte tratamente
Alte tipuri de tratament oferite în ambulatoriu:
- hipertermie transrectală cu microunde;
- kinetoterapie (terapie cu laser, terapie cu nămol, fono-electroforeză).
Alte tipuri de servicii prestate la nivel staționar:
- hipertermie transrectală cu microunde;
- kinetoterapie (terapie cu laser, terapie cu nămol, fono-electroforeză).
Alte tipuri de tratament oferite în stadiul de urgență: nu se asigură.
Intervenție chirurgicală
Intervenții chirurgicale efectuate în regim ambulator: neefectuate.
Intervenție chirurgicală asigurată în regim de internare
Tipuri:
Incizie transuretrală la ora 5, 7 și 12.
Indicatii:
efectuate într-un cadru spitalicesc dacă pacientul are fibroză de prostată cu un tablou clinic de obstrucție a ieșirii vezicii urinare.
Tipuri:
Rezecție transuretrală
Indicatii:
utilizat pentru prostatita calculoasă (mai ales când sunt localizați pietre care nu pot fi tratate conservator în zonele centrale, tranzitorii și periuretrale).
Tipuri:
Rezecția tuberculului spermatic.
Indicatii:
cu scleroza tuberculului seminal, însoțită de ocluzia canalelor ejaculatoare și excretoare ale prostatei.
Măsuri preventive:
- renunțarea la obiceiurile proaste;
- eliminarea influenței influențelor nocive (răceală, inactivitate fizică, abstinență sexuală prelungită etc. );
- dieta;
- tratament balnear;
- normalizarea vieții sexuale.
Management suplimentar:
- observație de către un urolog de 4 ori pe an;
- Ecografia prostatei si urina reziduala in vezica urinara, DRE, IPSS, secretia prostatei de 4 ori pe an
Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol:
- absența sau reducerea plângerilor caracteristice (durere sau disconfort în pelvis, perineu, regiunea suprapubiană, zone inghinale ale pelvisului, scrot, rect);
- reducerea sau absența umflăturilor și sensibilității glandei prostatei în funcție de rezultatele DRE;
- reducerea indicatorilor inflamatori ai secreției prostatei;
- reducerea umflaturii si a dimensiunii prostatei conform ecografiei.